ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1
Γυναίκα 79 ετών διεκομίσθη από περιφερειακό νοσοκομείο λόγω οξέος στεφανιαίου συνδρόμου NSTEMI. Κατά την εισαγωγή της ήταν σταθερή αιμοδυναμικά (ΑΠ: 110 /80mmHg). Στην κλινική εξέταση διαπιστώθηκαν ρυθμικοί, ευκρινείς καρδιακοί τόνοι S1-S2, καθώς και εισπνευστικοί τρίζοντες έως τη μεσότητα των πνευμόνων άμφω.
Το ΗΚΓ ανέδειξε φλεβοκομβικό ρυθμό με πτωχή πρόοδο του επάρματος R στις προκάρδιες απαγωγές. Στο ηχωκαρδιογράφημα διαπιστώθηκε εκτεταμένη προσθιοκορυφαία ακινησία με πρόσθετη ακινησία του ΜΚΔ και του πλαγίου τοιχώματος και συνολικά σοβαρά επηρεασμένη συστολική απόδοση (κλάσμα εξώθησης ΑΚ 15-20%), καθώς και ήπια προς μέτρια ανεπάρκεια μιτροειδούς.
Η ασθενής οδηγήθηκε για καρδιακό καθετηριασμό στο αιμοδυναμικό εργαστήριο όπου διαπιστώθηκε σοβαρή νόσος δύο αγγείων (LAD πλήρης απόφραξη, LCX υφολική απόφραξη) και οριακά σημαντική στένωση του στελέχους (έως 50%). Κατά τη διάρκεια της εξέτασης η ασθενής παρουσίασε αιμοδυναμική αστάθεια (ΑΠ: 90/60 mmHg) μη ανατασσόμενη με τη χορήγηση φυσιολογικού ορού iv. Δεδομένης της προοδευτικής επιδείνωσης της κλινικής της εικόνας και της επίμονης υπότασης έγινε έναρξη χορήγησης νοραδρεναλίνης iv, τοποθετήθηκε ενδαορτική αντλία (IABP) και αποφασίστηκε η άμεση επναιμάτωση της ασθενούς με την διενέργεια αγγειοπλαστικής.
Η ασθενής εξήλθε του νοσοκομείου ασυμτωματική μετά από 7 ημέρες σε καλή γενική κατάσταση και κλάσμα εξώθησης αριστεράς κοιλίας 25%, ενώ 3 μήνες μετά η ασθενής παραμένει σε καλή γενική κατάσταση, με λειτουργική ικανότητα ΝΥΗΑ ΙΙ και κλάσμα εξώθησης περίπου 40 %.
Eικόνες Α και Β:
Στέλεχος: Αθηρωματικό αγγείο με στένωση 50%. (κεφαλή βέλους)
Πρόσθιος κατιών: Ολικά απεφραγμένο αγγείο με θρόμβο μετά το εγγύς τμήμα του (κεφαλή βέλους)
Περισπωμένη: Αθηρωματικό αγγείο. Στένωση έως 90% εγγύς(βέλος). Ο μεγάλος πρώτος αμβλύς επιχείλιος παρουσιάζει επιμήκη στένωση έως 80% (αστερίσκος)
Εικόνα Γ: Προώθηση του οδηγού σύρματος στο περιφερικό τμήμα του προσθίου κατιόντα. Μερική αποκατάσταση της ροής του αγγείου (ΤΙΜΙ 2)
Εικόνα Ε: Μετά την εμφύτευση ενός στεντ Promus Premier 2,5X24mm (12Αtm) και ενός δεύτερου στεντ Resolute Integrity 2,75X26mm (14Atm) εγγύτερα του πρώτου στον πρόσθιο κατιόντα κλάδο
Εκόνα Ζ: Παραμονή σημαντικής στένωσης στο στόμιο του LAD μετά από την εμφύτευση των δύο στεντ στη μεσότητα του αγγείου
Εικόνα H : Μετά από προδιαστολή στο στόμιο του προσθίου κατιόντα με αεροθάλαμο Maverick 3,0X15mm (10Atm) εμφυτεύθηκε ένα stent Promus Premier 4,0X24mm (14Atm) στο στέλεχος με κατεύθυνση προς τον πρόσθιο κατιόντα. ( κεφαλή βέλους) σημαντική στένωση παραμένει στο εγγύς τμήμα της περισπωμένης και κατά μήκος του πρώτου επιχειλίου κλάδου
Εικόνα Θ : Ικανοποιητικό αγγειογραφικό αποτέλεσμα στο στέλεχος και στο στόμιο του προσθίου κατιόντα
Εικόνα Ι : Ταυτόχρονη διαστολή δύο αεροθαλάμων Maverick 3,0X20mm (12Atm) ( Kissing Balloon) σε LM και LAD LCX
Εικόνα K: Εμφύτευση ενός στεντ Promus Premier 2,75X38mm (12Atm) κατά μήκος της βλάβης του πρώτου επιχειλίου κλάδου
Εικόνα Λ : Ένα στέντ Resolute Integrity 3,0X22mm (14Atm) εμφυτεύθηκε στο στόμιο της περισπωμένης με την τεχνική TAP ακολούθησε kissing balloon με το στεντ balloon και ένα δεύτερο αεροθάλαμο Maverick 3,0X15mm (12Atm) στο κύριο στέλεχος με κατεύθυνση προς τον πρ. κατιόντα κλάδο
Εικόνα Μ : Αριστο τελικό αγγειογραφικό αποτέλεσμα
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 2
Άνδρας 50 ετών προσήλθε στα επείγοντα ιατρεία με οπισθοστερνικό άλγος από ωρών. Από το ιστορικό του αναφέρεται κατώτερο έμφραγμα και πρωτογενής αγγειοπλαστική στη δεξιά στεφανιαία αρτηρία και σε δεύτερο χρόνο στον πρόσθιο κατιόντα προ έτους.
Κατά την κλινική εξέταση ο ασθενής παρουσίαζε ήπια διέγερση και ανησυχία, είχε ψυχρά άκρα, ήταν κάθιδρος ενώ η αρτηριακή του πίεση ήταν 100/70mmHg. Στην ακρόαση είχε υγρούς ρόγχους στα βάσεις.
Στο ΗΚΓ παρουσίαζε φλεβοκομβικό ρυθμό με ανάσπαση του ST διαστήματος μεγαλύτερη των 2mm στις απαγωγές V1-V6 ενώ σε αδρό διαθωρακικό υπερηχωγράφημα που πραγματοποιήθηκε πριν την είσοδό του στο αιμοδυναμικό εργαστήριο παρουσίαζε σοβαρού βαθμού δυσλειτουργία ( EF 20%) με εκτεταμένη προσθιοκορυφαία ακινησία, ακινησία του μεσοκοιλιακού διαφράγματος του κατωτέρου και μέσου κορυφαίου πλαγίου τοιχώματος και ήπια ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδος.
Ακολούθησε άμεσα η διενέργεια στεφανιογραφίας όπου διαπιστώθηκε πλήρης απόφραξη τόσο του προσθίου κατιόντα κλάδου στο εγγύς τμήμα του όσο και της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας στη μεσότητα. Πραγματοποιήθηκε αγγειοπλαστική τόσο στον πρόσθιο κατιόντα με την εμφύτευση ενός στεντ εγγύτερα του παλιότερα εμφυτευθέντος στεντ και ακολούθησε η διάνοιξη της χρόνιας ολικής απόφραξη στη μεσότητα της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας όπου και εμφυτεύθηκαν δυο ακόμη στεντ. Το αγγειογραφικό αποτέλεσμα της επέμβασης ήταν άριστο και ό ασθενής οδηγήθηκε στη μονάδα εμφραγμάτων για παρακολούθηση. Ο ασθενής εξήλθε μετά 6 ημέρες σε καλή γενική κατάσταση και κλάσμα εξώθησης τα αριστεράς κοιλίας 35%.
Εικόνα Α : O πρόσθιος κατιών είναι ολικά αποφραγμένο από το εγγύς τμήμα του (βέλος)
Εικόνα Β : Η δεξιά στεφανιαία αρτηρία επίσης παρουσιάζει ολική απόφραξη στη μεσότητα (βέλος)
Εικόνα Α : O πρόσθιος κατιών είναι ολικά αποφραγμένο από το εγγύς τμήμα του (βέλος)
Εικόνα Β : Η δεξιά στεφανιαία αρτηρία επίσης παρουσιάζει ολική απόφραξη στη μεσότητα (βέλος)
Εικόνα Γ : Μετά την προώθηση του οδηγού σύρματος και βραχεία προδιαστολή με αεροθάλαμο Maverick 2,0X20mm (12Atm) παρατηρείται μερική αποκατάσταση της ροής ( TIMI II) ενώ είναι εμφανής η παρουσία ευμεγέθους υπολειμματικού θρόμβου ( βέλος) εγγύτερα του προ έτους εμφυτευθέντος στεντ ( κεφαλή βέλους )
Εικόνα Δ: Ακολούθησε νέα προδιαστολή με αεροθάλαμο Maverick 3,5X15mm (10Atm) εντός του στεντ και εγγύτερα αυτού
Εικόνα Ε και Ζ: Στην συνέχεια εμφυτεύθηκε ένα stent Resolute Integrity 3,5X26mm (10Atm) στο εγγύς τμήμα του προσθίου κατιόντα κλάδου με ικανοποιητικό αγγειογραφικό αποτέλεσμα
Εικόνα 11: Εικόνα απόφραξης της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας ( πιθανώς χρόνια ολική απόφραξη)
Εικόνα 12: Aδυναμία προώθησης ενός συμβατικού σύρματος (Choice floppy LS) περιφερικά της απόφραξης και τοποθέτησή του τελικά σε κλάδο της δεξιάς στεφαναίας που εκφύεται αμέσως εγγύτερα της απόφραξης . Ένα δεύτερο, υδρόφιλο σύρμα ( Choice PT) , διήλθε από την ολική απόφραξη. Aκολούθησε η εμφύτευση ενός στεντ Promus Premier 3,5X38mm (10Atm) στο περιφερικό τμήμα του
Εικόνα Ι και Κ : Ένα δεύτερο στεντ Promus Premier 3,5X28mm (12Atm) τοποθετήθηκε εγγύτερα του πρώτου και σε αλληλοεπικάλυψη με αυτό με άριστο τελικό αγγειογραφικό αποτέλεσμα
Επιμέλεια:
Χ. Παππάς
Β. Κιτσινέλης
Δ. Αλεξόπουλος